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Tout savoir sur la Démographie Médicale !

DEMOGRAPHIE MEDICALE : Où sont les problèmes ? (et les solutions !)

La Démographie Médicale est un vaste sujet, qui nous concerne tous !
C’est ce qui va déterminer nos conditions d’exercice futures, quelque soit notre spécialité et l’environnement dans lequel on souhaite l’exercer, et plus généralement l’offre de soin pour la population dans les années à venir.

Tout le monde en parle : cette offre de soin va souffrir d’une nette diminution dans futur très proche... Mais pourquoi ?

1. D’abord la baisse du Numérus Clausus des années 1980 à 2000

Le niveau le plus bas du NC a été atteint en 1993 avec 3500 P1 autorisés à passer en P2 sur toute la France.

Evolution du Numérus Clausus

Cette restriction drastique venait de la réflexion hautement poussée des décideurs de l’époque : « Pour diminuer le trou de la sécu, diminuons le nombre de médecins ! Moins de prescripteurs, moins de prescriptions, donc moins de dépenses de santé !! ». Il faut savoir qu’à l’époque, on parlait de « pléthore » de médecins... exactement l’inverse de nos problèmes actuels.

Pour remédier à cela, l’augmentation du NC ne s’est pas faite en douceur. Face au risque majeur de pénurie, on est passé d’environ 4000 reçus en l’an 2000 à 7000, six ans plus tard ! Les facultés peinent à s’adapter et les amphis et terrains de stage sont de plus en plus engorgés (c’est une question dont s’occupe Xavier de Logivière, Vice Président Etudes-Médicales)

2. Ensuite, les nombreux départs à la retraite des « baby-boomers »

La moyenne d’âge des médecins est actuellement d’environ 48 ans, et de nombreux médecins sont sur le point de partir à la retraite et cherchent une succession, en médecine générale comme dans les autres spécialités.

3. La Féminisation de la profession !

Loin d’être une critique contre la gente féminine, cette constatation est bien réelle : les femmes travaillent en moyenne moins que les hommes ! Plus de temps partiels, plus de congés pour faire et élever des enfants... avec le nombre de filles actuellement sur les bancs de nos amphithéâtres... (plus de 60 % !) cette situation est à prendre en considération.

4. Les aspirations différentes des jeunes médecins

Les jeunes médecins (dont nous faisons partie également) ne souhaitent plus exercer la même médecine que leurs ainés, du moins pas dans les mêmes conditions. Ne pas être isolé dans son travail, pouvoir avoir recours à des collègues ou à des examens complémentaires facilement, disposer d’horaires convenables et garder une vie extra-professionnelle, sont des priorités plus fortes que pour les générations précédentes. Tout ça fait que les zones dites « difficiles » : zones rurales, et cités des grandes villes, déjà touchées par le manque de médecin, vont avoir beaucoup de mal à se repeupler...

5. Enfin, le vieillissement de la population et l’augmentation de la demande de soin

La population française vieillit... (une femme sur deux qui nait aujourd’hui sera centenaire !) et les personnes âgées ont beaucoup plus recours aux soins que les autres...La demande de soin n’est donc pas prête de diminuer ! De plus, la santé préoccupe de plus en plus la population, et une enquête des responsables de l’aménagement du territoire montrait que la principale attente des français pour choisir leur lieu de vie était, après la proximité d’une école primaire pour leurs enfants, la proximité d’un médecin généraliste !

À ces 5 points s’ajoutent les problèmes des disparités géographiques et des disparités entre spécialités, qui ne font que renforcer les inégalités d’accès aux soins :

1. Disparités géographiques

  Des régions dépourvues :
Les densités (nombre de médecin par nombre d’habitants) sont extrêmement variables d’une région à l’autre. Mais, plus grave encore, les disparités sont parfois marquées entre deux départements ou même deux cantons, ce qui rend très difficile la visibilité de la démographie médicale et rend presque impossible tout « pilotage national » pour une régulation basées sur ces chiffres.

Ce qu’il faut retenir, c’est que les zones les plus défavorisées sont les régions rurales et les cités et banlieues des grandes villes, mais aussi qu’il y a des régions, notamment celles du nord ou du centre, qui ont une densité médicale bien moindre que d’autres.

• Les disparités s’aggravent avec les affectations d’internes après les ECN
  Après les Epreuves Classantes Nationales (ECN), les étudiants de fin de DCEM 4 choisissent leur poste d’interne, parmi une quarantaine de « subdivisions », qui correspondent en fait aux villes et CHU auxquels les étudiants seront rattachés durant leur internat.

• En 2005, dans de nombreuses subdivisions, la Médecine Générale a été délaissée, et des postes sont restés vacants.
  Ceci était la conséquence de deux facteurs principaux : ° une offre beaucoup trop importante (4800 postes offerts pour 4350 étudiants : c’est ce que l’on appelle le « taux d’inadéquation ») ° mais aussi un manque d’information et de formation à ce qu’est la médecine générale, notamment à cause de l’absence de stage chez le praticien (actuellement, tous nos stages sont encore au sein des établissements hospitalo-universitaires, comment alors choisir autre chose aux ECN ?)

  En 2006, plutôt que d’améliorer l’information et l’attractivité de cette discipline, le ministère a préféré forcer les étudiants à faire de la médecine générale dans les régions défavorisées, en réduisant de façon majeure le nombre de postes (4760 postes offerts pour 4900 étudiants... heureusement qu’il y a eu des redoublements, sinon...).
Les internes qui auraient voulu faire de la médecine générale à Paris, se sont par exemple répartis sur les villes proches (Amiens, Tours, etc.) ... on peut donc croire que ces régions seront repeuplées, mais c’est oublier la liberté d’installation : comment savoir où iront exercer ces médecins une fois leur formation terminée ?

2. Déséquilibre entre spécialités

Après les ECN, 11 spécialités sont proposées au choix :
Anesthésie-Réanimation, Biologie Médicale, Gynécologie Médicale, Gynécologie Obstétrique, Médecine du Travail, Pédiatrie, Psychiatrie, Santé Publique, Spécialités Médicales, Spécialités Chirurgicales et Médecine Générale.

Les données sont moins facilement analysables, mais on peut identifier deux choses :

• Les rapports de la Dress (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) et de l’ONDPS (Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé) indiquent que d’ici une vingtaine d’années, le nombre de médecins généralistes devrait chuter de 10 % environ, contre 25 % pour les spécialités (en hospitalier comme en libéral) !

• Cependant, il ne faut pas perdre de vue que la réforme récente de l’assurance maladie vise à placer le médecin traitant, le plus souvent médecin généraliste, au centre du système de santé : la demande devrait donc être de plus en plus axée sur les soins primaires.

Face à ces problèmes... quelles solutions ?

1. Face à la diminution du nombre de médecins

• Augmentation du Numérus Clausus Ce Numérus, déjà nettement augmenté récemment, devrait rester à 7000 jusqu’en 2010.
  Certains aimeraient encore augmenter ce chiffre dans des délais plus courts, mais il est indispensable de prendre en compte la capacité d’accueil des facultés et des terrains de stage. Pour ne pas voir notre formation perdre en qualité, il est nécessaire de laisser le temps aux facultés de s’adapter, et de trouver des alternatives aux stages hospitaliers (stages chez le praticien, stages dans les hôpitaux périphériques, etc.)

De plus, la « publicité » créée autour de cette augmentation du Numérus Clausus rend les études de médecine de plus en plus attractives, et le nombre de PCEM 1 ne cesse de croître. Mise en place d’amphithéâtres en « visioconférence », « note barre » aux résultats du concours au-dessous de laquelle il n’est pas possible de se réinscrire en PCEM 1 l’année suivante, et information des lycéens sur la réalité des études et du métier de médecins, sont des mesures visant à enrayer ce phénomène, dans la mesure du possible.

• Incitation de médecins proche de la retraite à rester en exercice C’est l’une des mesures proposées par le ministre de la Santé, Xavier Bertrand, lors de la présentation de son plan Démographie Médicale en Janvier 2006.

2. Face au problème de la Médecine Générale

La Médecine Générale bénéficie d’un Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) depuis la mise en place des ECN, en 2004, comme toutes les autres spécialités. Cependant, elle a toujours besoin d’être revalorisée aux yeux des étudiants. Ceci passe par plusieurs étapes :

• Mise en place d’un stage chez le médecin généraliste en 2e cycle
  Officiellement obligatoire et dans les textes depuis 1997, ce stage vient juste de recevoir l’arrêté d’application qui permet sa mise en place (23 octobre 2006). Il devra être de la même durée que les autres stages d’externe et se faire dans le cabinet d’un Maître de Stage formé et reconnu par la faculté.
  C’est donc maintenant aux facultés et départements de Médecine Générale de faire en sorte que tous les étudiants puissent découvrir ce qu’est réellement cet exercice.

• Création d’une Filière Universitaire de Médecine Générale
  Dans toutes les spécialités déjà existantes, les internes peuvent poursuivre leur formation s’ils le souhaitent, en tant que Chef de Clinique Assistant (CCA), pour ensuite accéder à des postes de PH (Praticien Hospitalier), MCU-PH (Maître de Conférence des Universités), jusqu’à PU-PH (Professeur des Universités - Praticien Hospitalier).
  Ces carrières hospitalo-universitaires permettent de s’orienter vers l’enseignement et/ou la recherche médicale.

En Médecine Générale, ce n’est que très récemment que ces possibilités de carrières sont devenues accessibles. Une sous-section au Conseil National des Universités (CNU) a créé cette filière universitaire de Médecine Générale en Octobre 2006.

Il ne reste plus qu’à résoudre un problème central : permettre à une discipline Ambulatoire (et non hospitalière) d’être en lien avec l’Université. Une fois qu’un statut (par exemple PU-PA : « Professeur des Université - Praticien Ambulatoire ») sera trouvé et officialisé, la filière sera concrétisée, et l’enseignement et la recherche en soin primaire (peu connus encore à l’heure actuelle) seront plus faciles d’accès pour les étudiants.

• Information sur l’installation et l’exercice libéral
  Pour beaucoup, l’exercice en milieu libéral reste une grande inconnue. La méconnaissance dans ce domaine est en grande partie due à nos stages uniquement hospitaliers.
  De même pour «  l’installation » : la gestion d’un cabinet en Médecine Générale fait très peur aux étudiants. Sans en avoir parlé à un praticien installé, comment peut-on se représenter le quotidien de la pratique ambulatoire, et les étapes à franchir pour y arriver ?

Pour répondre aux questions des étudiants à ce sujet, l’ANEMF, en partenariat avec le ministère délégué à l’aménagement du territoire, travaille à l’élaboration d’une plaquette d’information destinée aux étudiants en second cycle.

• Mesures incitatives à l’installation
  Des aides sont disponibles pour les étudiants souhaitant faire de la médecine générale et/ou s’installer en milieu sous-médicalisé :
  ° De l’information tout d’abord, sur le site du CNOM notamment, et via l’idée de « guichet unique pour l’installation », où l’étudiant pourrait avoir réponse à toutes ses questions.
  ° Des aides financières ensuite : des bourses peuvent être attribuées aux étudiants dès la 2e année, qui s’engagent à exercer pendant une période donnée en zone sous-médicalisée (plus d’information sur les sites internet de vos régions).
  ° Des aides organisationnelles : les communes et départements peuvent aider les médecins souhaitant s’installer, par exemple en prêtant des locaux.

Mais surtout, une organisation du travail facilitée : De plus en plus de possibilités sont offertes aux médecins généralistes pour aménager leur exercice.

o Les Maisons Médicales de Garde : Ce sont des associations d’environ 30 à 40 médecins qui s’organisent pour assurer la « Permanence des Soins ». Le nombre de gardes est réduit, la gestion simplifiée ...

o Les cabinets secondaires : un médecin peut exercer une partie de son temps dans un autre lieu, ce qui lui permet à la fois de diversifier son exercice, et d’assurer un maintien des soins de proximité dans des zones défavorisées.

o Le Moratoire à l’installation : avec la réforme du Médecin Traitant, de nombreux jeunes médecins craignent ne pas trouver de clientèle facilement. Avec cette mesure, le patient ne paie pas de majoration s’il va voir un autre médecin que son médecin traitant, si ce médecin est installé depuis moins de 5 ans.

Toutes ces mesures, dites « incitatives », visent à réduire les disparités régionales et locales en matière d’offre de soin, tout en préservant la liberté d’installation. Tout ceci pour ne pas que les prochains gouvernements soient obligés d’en arriver à des mesures « coercitives », où les jeunes médecins n’auraient plus le choix de leur lieu de pratique future.

3. Pour la répartition des postes d’internes et les ECN

Depuis leur mise en place, les ECN sont soumis à beaucoup de polémiques, et la répartition des postes d’interne pose problème chaque année.
Pour remédier à cela, plusieurs solutions sont évoquées :

• Plan pluriannuel de répartition des postes d’internes
  Mesure principale proposée par l’ANEMF, un plan pluriannuel donnerait à tous, étudiants, politiques, associations, une vision à long terme et une meilleure lisibilité de la régulation de la démographie médicale à ce niveau.

Sans établir de chiffres fixes, pour maintenir une certaine souplesse et une certaine adaptabilité suivant les évolutions démographiques, des fourchettes d’effectifs pourraient être déterminées sur trois ou quatre ans, selon les estimations des besoins des populations et les capacités de formation des CHU.
Cette vision à long terme permettrait de ne plus subir les changements radicaux de politique d’année en année (Le « Plan Cancer » a fait augmenter les chiffres des spécialités médicales en 2005 au détriment par exemple de la Pédiatrie, discipline en danger également. La même année, un accident très médiatisé dans un hôpital psychiatrique avait fait augmenter brutalement le nombre d’internes en psychiatrie, toujours au détriment d’autres filières).

- Filiarisation des spécialités aux ECN
Le principe de la filiarisation est de sortir certaines filières des pools des « spécialités médicales » ou « chirurgicales » pour les ajouter aux 11 choix possibles après les ECN.
C’est ce qui avait été fait par exemple pour la Gynécologie Médicale et Obstétrique, et ceci a permis d’assurer un nombre maximal d’interne dans ces filières chaque année.
Le dernier rapport Berland (sur la Démographie Médicale Hospitalière) préconise l’inverse : défiliariser les spécialités aux ECN, c’est-à-dire regrouper les 11 choix en 5 grands pools : Médecine Générale, Biologie et Recherche Médicale, Spécialités Médicales, Spécialités Chirurgicales et Psychiatrie, afin de garantir un tronc commun de formation aux internes.
Des problèmes se posent dans ces deux cas, les tenants et aboutissants sont complexes, et pour une meilleure lisibilité, l’ANEMF souhaite rester dans la situation actuelle des 11 filières.

- Inter-régionalisation des ECN
Beaucoup voient en l’inter-régionalisation une « solution miracle » aux problèmes actuels. Calquées sur l’ancien Concours de l’internat, les épreuves classantes se dérouleraient selon un découpage en 7 territoires et les étudiants tenteraient leur chance dans 3 de ces inter-régions.

Plusieurs questions « techniques » restent en suspens : coût pour l’étudiant s’il doit passer 3 épreuves à des lieux totalement différents ? organisation du choix ? etc.
L’obstacle majeur réside dans le fait que, la médecine générale étant à présent une spécialité à part entière, les Epreuves Classantes se doivent d’offrir un poste à chaque étudiant. Si les étudiants peuvent postuler dans plusieurs inter-régions, il y aura forcément plus d’étudiants que de postes offerts dans chaque zone, et donc des personnes sans poste. Si ces personnes sont « hors classement » dans les trois zones de leur choix, où vont-elles passer leur internat ?

C’est pour ces questions et d’autres encore que, dans la situation actuelle, l’ANEMF se prononce contre cette mesure, et ce tant qu’aucun modèle réaliste ne sera proposé.

En conclusion

D’abord un grand Bravo pour avoir lu jusqu’au bout !

La Démographie Médicale est faite de multiples facettes (c’est pour ça que c’est passionnant !), les problèmes trouvent leurs racines dans l’histoire de la gestion du système de santé en France, et les solutions ne sont jamais évidentes à trouver et mettre en place.

Beaucoup de points ont été abordés brièvement, si vous voulez plus d’information vous pouvez consulter le site de l’ANEMF : www.anemf.org et son forum e-carabin.net, ainsi que nos différents partenaires dans les réflexions à ce sujet :

• Le site du CNOM : www.conseil-national.medecin.fr
• Le site de l’ONDPS : www.sante.gouv.fr/ondps/index.html
• Le dernier rapport Berland
• Le site du ministère de la santé : www.sante.gouv.fr
• Les sites des syndicats : ISNAR-IMG (syndicat des internes en Médecine Générale) www.isnar-img.com, ISNIH (Syndicat des internes des hôpitaux) www.isnih.com, mais aussi les syndicats séniors : MG-France, CSMF...
• Le site de la Haute Autorité de Santé (HAS) : www.has-sante.fr

Et bien sûr, n’hésitez pas à me contacter pour toute question ou remarque :

Marie Mizzi
Vice-Présidente en charge de la Démographie Médicale de l’ANEMF
marie.mizzi@anemf.org - 06 74 83 85 16

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